危化品生产企业行为安全观察

北京燕山石化液化空气气体有限公司（以下简称燕化液空）位于北京市房山区燕山岗东路12号，2017年7月1日成立，属有限责任公司（中外合资），液化空气（中国）投资有限公司（世界500强）与中国石油化工股份有限公司（世界500强）各占50%股份。公司包括东、西两个厂区，共有四套空分生产装置，属危险化学品生产企业，占地面积29048m2，现有员工105人，前身为中国石油化工股份有限公司北京燕山分公司水务气体管理中心气体部分。

一、案例实施背景

近年来危险化学品生产企业事故频发，安全生产形势异常严峻，剖析各类安全生产事故，尽管有这样或那样的具体原因，但危化品生产的主体是人，发生各类安全事故归根到底是人的因素，也大多与人的各种操作行为相关。尤其是在人身伤害事故方面，基于国外一些大公司10年可记录损时事件统计，由于人的不安全行为导致的伤害，占总事件的 96%，其他原因导致的伤害仅占4%，因此要减少人身伤害事故，必须从底部开始，从如何规避和减少人的不安全行为入手，解决“我不知道这么做不对”或“我不知道怎么做才对”的问题。

杜绝个体不安全行为，有其必要性和迫切性。单次个体不安全行为不一定导致事故的发生，随着个体不安全行为固化，次数不断积累，发生事故的可能性就会急剧升高。根据从众效应，在人员密集工作场所，一个人以不安全的方式工作，没有被制止，就会有更多的人去效仿，他们同样以不安全的方式工作，随着发生同类不安全行为的人数不断增加，更会给企业带来更大的安全风险。

如何杜绝个体不安全行为？燕化液空公司行为安全观察不失为一个比较好的做法。

通过本案例的实施，也契合了北京应急管理领域的重点方向，坚决遏制各种人身伤害事故发生，保持首都安全生产形势稳定，以高水平安全服务高质量发展，为党的二十大胜利召开营造安全稳定环境。

二、内涵和主要做法

行为安全观察是一个事故预防工具，主要指各级管理人员对正在工作的公司员工或承包商员工进行全方位、全过程的行为观察，在此基础上通过沟通、讨论，达成共识，确认其安全行为及不安全行为，形成整改项，以此发现和消除个体不安全行为带来的事故潜在风险，使其消灭在萌芽状态。

安全工作主要是关注人，人的安全是首要的，防范风险、预防事故都是针对人身安全进行的。执行行为安全观察，帮助员工和承包商知晓操作过程的风险在哪里，围绕这个风险，哪些行为是安全的，采取了防护措施，是可以固化的良好安全习惯；哪些行为是不安全的，忽略了风险，存在隐患，应消除侥幸、麻痹心理，立即加以改正。做到了这些，就会使安全工作有预见性和主动性，提高了员工的安全意识，增强了员工的安全素养，使安全管理更加条理化、系统化、规范化，从而真正把燕化液空公司的安全生产纳入到良性循环的发展轨道。

行为安全观察的具体做法主要包括以下七个方面：

（一）准备

1.确定观察的对象

2.列出需要观察的内容

3.了解作业过程的规范要求

4.设定观察的时限（15~20分钟之间）

5.预约安排时间

（二）观察

根据人的行为方式的统计数据，完成一项工作所需要的所有动作，只有5%~10%的行为是通过大脑有意识地去做，其它剩下90%的动作都是不经过大脑思考，依靠潜意识习惯性动作来完成的。基于这种情况，依靠潜意识习惯性动作完成工作时，人们是不会审视过程风险的，而恰恰是这些风险会造成潜在伤害，或者直接导致事故的发生。因此通过全过程观察员工或承包商完成工作任务情况，很有必要，具体从以下六个方面帮助员工发现风险，规避风险，提高安全意识：

图1：液氮后备系统操作行为安全观察

1.被观察者反应：观察操作员操作过程的反应主要包括两方面，一是潜意识习惯性动作是否规避了风险，二是操作过程中出现了突发状况时，操作员的反应是否同样规避了风险。

2.被观察者的动作和位置：风险来自不同方面，包括环境，物料，设备，交叉作业等，从作业人员的站位和动作来观察他对风险的认知，是否规避了如下风险：被撞击、绊倒或滑倒，高处坠落，接触极端温度物体，接触、吸入或吞食有害物质，接触振动、转动设备，夹伤或触电等。

3.操作规程：在生产操作的每个环节中，作业人员对操作规程的理解是否正确并执行到位，是否养成了良好的安全工作习惯。

4.防护设备：作业人员操作过程个体劳保穿戴及防护设施是否正确使用，是否齐全、完好、适合。

5.工具和设备：观察操作过程中是否存在来自工具和设备的风险，比如是否存在故障，是否正确使用等。

6.工作环境的整齐和清洁：是否存在因工作环境凌乱带来的操作风险。

在整个观察过程当中，要始终保持对风险的观注，要始终问自己两个问题，操作过程中会有哪些潜在风险，怎样以更安全的方式来操作。

对整个观察过程进行视频录像。

（三）倾听和对话

对于整个操作过程，基于观察的事实，从关注人身安全的角度，观察者与员工进行面对面的讨论，观察者把观察到的结果反馈给员工，告诉他哪些行为是存在潜在风险的，员工也把他的感受告诉观察者，通过这样平等、真诚的沟通，共同探讨风险防控问题，肯定操作过程的积极因素和良好实践，讨论如何改进操作更能规避风险，获得本质安全。

图2：观察者与被观察者进行面对面沟通

（四）获得承诺

在得到被观察人员支持的前提下，共同讨论，达成初步共识，肯定应该继续坚持的1—2个工作亮点，提出2~3点规避风险的改进措施， 形成行动项，并使其承诺在今后的工作过程中立行立改。

（五）播放视频，团队讨论

基于“同一个团队，同一个目标”的管理理念，每周一的生产安全例会固定播放上周录制的观察视频，安全、运行团队针对整个操作过程进行集体讨论，各抒己见，再次从不同视角挖掘本次操作的工作亮点及各类隐患，形成最终的不安全行为整改项，真正做到一人观察，多人讨论，集体受益，从而改善操作过程，消除不安全行为和不安全状态，提升整个过程的安全性，减少人身伤害事故的发生。

图3：每周例会行为安全观察团队讨论

（六）设置优先整改项和准备行动计划

根据轻重缓急及整改难度，把列出的不安全行为整改项进行排序，制定改进计划，能立即执行的，立行立改，需要延期整改的，指定整改责任人及整改期限，逐项加以落实，同时填写《行为安全观察表》。

（七）追踪行动计划

行动计划执行过程中，观察者及时追踪延期行动项的执行情况，确保改进措施的有效落实，从而达到识别风险，规避风险的目的，最后在《行为安全观察表》中填写完成情况。

对于已经完成的行为安全观察，如果需要重点关注，间隔一段时间后，可再次进行观察，检查之前整改措施的落实情况，识别是否存在新的作业风险，真正做到持续改进。

三、实施效果

行为安全观察的整个流程也是一个PDCA闭环管理的实践过程，其对应关系如下：

计划(Plan)：准备。

实施(Do)：观察、倾听和对话、获得承诺、视频讨论。

检查(Check)：设置优先整改项和准备行动计划。

处理(Action):追踪行动计划。

通过行为安全观察，提高了员工对风险的预判和控制能力，规避了风险，使安全工作细化到每一个操作步骤，固化了安全工作习惯、消除了危险工作行为，减少了事故发生概率，确保了燕化液空公司三年来从未发生人身伤害事故。

企业面临的风险是动态变化的，对风险的认知和防范也是不断加深的，通过行为安全观察，也促进了燕化液空公司逐渐成长为一个学习型组织，不断地学习，不断进步，确保燕化液空公司生产及维修工作的本质安全。

四、案例探讨及总结

通过行为安全观察，观察者与被观察者双向有效沟通，识别了企业HSE管理体系中运作良好部分，发现了体系中的薄弱环节，建立了安全生产预警机制，减少了由于不安全行为导致的事故和事件的发生。由此企业各级管理者更加深入地了解现场，了解一线员工，积极关注安全。企业员工极大提高对风险的认知、应对能力，主动参与安全。全体员工发生了从＂要我安全＂到＂我要安全＂的转变。

行为安全观察不一定立竿见影解决问题，但它是一个需要长期坚持的有效管理工具，管理人员和一线员工投入信任，良好沟通，识别风险，规避风险，建立起良性循环的积极安全文化。其操作简单，容易推行，如果各危化品生产企业能够借鉴推广这一做法，必能提高大家的安全意识，建立各企业积极的安全文化氛围，促进我市安全生产工作迈向新的台阶。